Anamnesis
Edad: 19 años
Peso: 80,9kg
Estatura: 1,70m
Género: Masculino
Lateralidad: Diestro
Escolaridad: 9º grado, estudiante de actuación
Origen: Bogotá
Vivienda: Casa (primer piso)
Fecha de ingreso: 01/05/2015
Signos vitales:
TA: sistolica: 132, diastolica: 84
FC: 90 lpm
Saturación de O2: 90%
Revisión por sistemas
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Cabeza: Anormal
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Cuello: Anormal
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Torax: Anormal
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Abdomen: Normal
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Genitourinario: Normal
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Extremidades: Anormal
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Piel y faneras: Normal
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Neurologico: Anormal
Antecedentes
PERSONALES:
-Patológicos: Asegura padecer de asma desde la infancia.
-Traumáticos: Fractura en pierna izquierda.
-Antecedentes tóxicos: Consumo de alcohol y tabaco dos paquetes diarios, habito que abandono desde su ingreso hace cuatro meses al hospital
-Antecedentes alérgicos: No refiere
FAMILIARES:
Manifiesta que su tía padeció de cáncer
Motivo de consulta
Traslado primario por accidente de tránsito, en calidad de peatón, paramédico refiere que lo encontró inconsciente, herida de cabeza, dificultad para respirar, Glasgow 3/15.
Actualmente ha estado cuatro meses en el Hospital Universitario Mayor, presenta hemiplejía espástica izquierda, lo cual le ocasiona alteraciones en la marcha y en el balance, con disminución del control del tronco y la cabeza.
Expectativas, demandas y necesidades
El paciente manifiesta el deseo de salir a trabajar para ayudar económicamente a su familia, ya que su hermana se encuentra en estado de gestación. En cuanto a su estadía en el hospital declara que necesita mayor independencia para movilizarse sobre todo para hacer la transferencia a bípedo. Ademas le es necesaria una silla para mayor comodidad al sentarse.
Aspecto socio-familiar y económico
Hermano mayor. Alcanzo noveno grado de escolaridad, deserto del colegio para acceder a una carrera de actuación, profesión que desempeñaba hasta antes del accidente del cual obtenía un sueldo. Cuenta con un apoyo familiar evidente, en donde esta generalmente acompañado por un familiar o amigo.
En cuanto a su entorno familiar convive con sus dos hermanas, su madre y padrastro, manifiesta tener más hermanos por parte del padre de los cuales solo dice conocer dos.
Familigrama
